Formulario Sospecha de Reacción Adversa / Profesional

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Sospecha de Reacción Adversa / Profesional

Fecha de Nacimiento

Edad

Iniciales del paciente

Peso (Kg)

Estatura (Cm)

Sexo

Hombre Mujer

Tipo de reporte

Reporte Inicial Seguimiento

Perspectiva general de seriedad de evento:

No serio Serio (Grave)

Si respondiste 'Serio (Grave)' indica la seriedad del evento

Pone en peligro vida del paciente Invalidez Incapacidad Hospitalización Medicamente importante Muerte

¿Tomo algún medicamento para tratar la Reacción Adversa?

Sí No

Si respondiste que 'Sí' escribe que medicamentos y las dosis

Medicamento

Dosis

Fecha de Inicio (DD/MMM/AAAA)

¿Se recuperó el paciente de la Reacción Adversa?

Si, sin secuelas Si, con secuelas No recuperado Muerte por reacción adversa al medicamento Muerte, fármaco pudo contribuir Muerte no relacionada con fármaco No se sabe

Descripción de la reacción adversa:

Fecha de inicio de la reacción adversa:

Fecha de fin de la reacción adversa:

Datos relevantes del historial clínico del paciente:

MEDICAMENTO SOSPECHOSO

Nombre comercial o nombre genérico

Número de Lote

Fecha de caducidad (DD/MMM/AAAA)

Fecha de aplicación (DD/MMM/AAAA)

Hora de aplicación

MEDICACIÓN CONCOMITANTE

¿Tenía tratamiento con algún otro medicamento?

Sí No

Si respondiste que 'Sí' escribe que medicamentos, las dosis y la fecha

Nombre Medicamento

Dosis

Fecha de inicio (DD/MMM/AAAA)

¿Existen algunas de las siguientes condiciones?

Embarazo Lactancia Relación con la calidad del producto Transmisión de agente infeccioso Sobredosis Error de medicación

¿Desea ser contactado?

Sí No

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Teléfono

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